Palletje voorkomt crash

Mark Graban is auteur van Lean Hospitals. In juni verschijnt zijn nieuwe boek ‘healthcare kaizen’. Het eerste hoofdstuk van dat boek publiceerde Mark al op HC Kaizen. Ik ben onder de indruk hoe juist hele kleine verbeteringen indrukwekkende resultaten voor patiënten op kunnen leveren. Mark beschrijft bijvoorbeeld hoe ouders, al bellenblazend, hun kinderen rustig een echo-onderzoek kunnen laten ondergaan. Een voorbeeld van een probleem en aansluitende kaizen op mijn eigen afdeling publiceerde ik eerder als gastbericht op Mark Graban’s Leanblog.Kaizen: 'Kai' staat voor 'verandering' en 'Zen' staat voor 'goed'. Goede verandering dus. In het Engels wordt het vaak vertaald als 'continu verbeteren', soms ook wel als 'kleine stapjes richting het goede'. (Bron: Lean denken in de zorg)

De 72 jarige meneer van Ingen werd bestraald in het bekkengebied. Het was een grote, bijzonder lange man die zijn leven lang in de Rotterdamse haven had gewerkt. De bestralingsserie zou maar liefst 30 dagen duren. Hij was er niet gerust op. Iedere dag tien minuten op een tafel liggen terwijl onzichtbare straling zijn lichaam binnen drong. Die eerste bestraling had hij een tabletje gekregen om rustig te blijven.

Omdat meneer van Ingen ruim twee meter lang was moest de steun voor zijn armen iets boven de tafel uit worden geschoven. Bovendien moest de tafel worden uitgedraaid om de straling onder de beste hoe en de beste afstand toe te dienen. Voor de radiotherapeutisch laboranten die meneer van Ingen positioneerden en het toestel bedienden was het een minder gebruikelijke opstelling.



Versneller met tafel en armsteun

Vanuit de bedieningsruimte dienden de laboranten het eerste veld toe. Om naar het volgende veld te gaan draaide de gantry, de kop van het bestralingstoestel, tegen de klok in naar de volgende positie. De verlengde armsteun bleek echter in de weg te zitten. De gantry crashte met zo’n kracht tegen de steun dat de tafel van carbonfiber, waar meneer van Ingen op lag, brak! Meneer van Ingen en de laboranten waren geschokt. Hoe had dit kunnen gebeuren? De eerste aandacht ging natuurlijk uit naar de geschrokken patiënt zelf. Hij werd opgevangen en bleek tot grote opluchting geen andere gevolgen van het ongeluk te hebben gehad dan de enorme schrik.

Aan meneer van Ingen werden onze excuses aangeboden. Met hem werd besproken hoe nu verder te gaan met de behandeling. Er moest een alternatief worden gevonden; de versneller met de gebroken tafel was immers voor niemand meer beschikbaar tot de tafel vervangen was.

Een eerste analyse toonde hoe ongebruikelijk de configuratie was geweest: een uitzonderlijk lange patiënt en een weinig voorkomende bestralingshoek. Dit was zelfs de eerste keer dat de combinatie van een overhangende armsteun met een uitgedraaide tafel was gebruikt. Zoals met veel incidenten werd de analyse afgedaan zonder dat verdere actie noodzakelijk leek. Een uniek incident dat eigenlijk niet meer voor kon komen. En als er in de toekomst nog zo’n behandeling plaats zou vinden, dan was het gewoon een kwestie van ‘beter opletten’.

Tot een ieders verrassing en schaamte was het echter een aantal weken later weer zover. Precies dezelfde crash, vrijwel dezelfde oorzaak. Nu was duidelijk dat we onze manier van denken en doen radicaal moesten veranderen. Teamleider Arie kwam met een idee: “laten we met een team van laboranten, versnellertechnici, een fysicus en instrumentenmaker kijken hoe we kunnen voorkomen dat zoiets ooit nog gebeurt.” Het bleek een doorbraak te zijn op onze lean reis. Een multidisciplinair team startte met een eigen kaizen.

Het team verzamelde zich rond de gebroken tafel en bestudeerde ook de situatie op een zustertoestel. Verschillende ideeën werden gelanceerd. Een aantal werd meteen afgewezen omdat ze praktisch niet uivoerbaar bleken. Door de situatie ter plekke te bestuderen (‘genchu genbutsu’ in ‘lean’ taal) was makkelijk te beoordelen wat haalbaar en realistisch was. Arie reflecteert: “normaal gesproken hadden we over zoiets tweewekelijkse vergaderingen in een conferentiekamer. Het resultaat was dan meestal dat we een volgende keer beter op moesten letten.”

Eén van de ideeën van de instrumentmaker was om een klein palletje te monteren waardoor de armsteun niet meer in de bovenste positie gezet kon worden. Maar hoe zouden patiënten die net zo lang waren als meneer van Ingen dan behandeld moeten worden? Het team besloot het idee van het palletje niet meteen te verwerpen maar te bekijken of er alternatieven waren om lange patiënten toch goed te bestralen. Een volgend idee was om de armsteun te voorzien van een uitschuifmogelijkheid: een klein uitneembaar perspex plaatje kon de positie van de armen met 3,5 cm verhogen.

De instrumentmaker ontwikkelde een prototype zoals het team het had bedacht. Die zelfde week werd besloten het prototype in de kliniek te testen. Na een week werden wat kleine wijzigingen doorgevoerd. De test werd uitgebreid naar andere versnellers en bleek het gewenste effect te hebben. Het team had een effectieve tegenmaatregel gevonden. Een failsafe (‘poka yoke’) die zou voorkomen dat met deze oorzaak ooit nog een dergelijke crash plaats kon vinden.

De resultaten werden gedeeld met de afdelingsleiding. De maatregel werd gezien als de beste denkbare tegenmaatregel. Het team werd bedankt en, net als met andere klinische of procesinnovatie, werd de kaizen met een nieuwsbrief gedeeld op de afdeling. Inmiddels zijn alle versnellers met deze poka yoke uitgerust. Een incident als met meneer van Ingen is daarmee in de toekomst uitgesloten.


Alle namen en details zijn verzonnen om de vertrouwelijkheid van patiënteninformatie te borgen .