Een goed begin is het halve werk

Collega Marjan de Ruijter presenteerde op 16 en 17 april tijdens het 62e NVMBR congres (Nederlandse vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie) een poster over de dagstart binnen haar team. Ze is (mede) geïnspireerd geraakt door een Crew Resource Management Training en heeft een aantal maanden geëxperimenteerd met de beste vorm voor een effectieve dagstart. En hoe eenvoudig het ook lijkt, de dagstart blijkt een uiterst effectieve manier om problemen voor te zijn en een goede overdracht te borgen.

Ik ben er trots op dat onze (lean) resultaten nu ook breder gedeeld worden met collega afdelingen Radiotherapie! Veel complimenten voor Marjan en haar collega's die dit hebben waargemaakt.

Let beter op!

Tijdens een recente Gemba walk kwam ik langs deze sticker boven een wasbak in een patientenkamer. Maar... hoe kom ik er achter of de kraan 72 uur niet gebruikt is? Verspilling van ... in ieder geval: water?

Vrij naar Deming: goedwillende medewerkers verliezen het van slechte systemen. Altijd!
Lean Hospital auteur Mark Graban heeft dit en veel andere voorbeelden verzameld op bemorecareful.com

If this tap has not been used for 72 hours or more, please run it for 10 minutes

During a recent Gemba walk I found this sign over a sink in a patients' room. But ... how can I know whether or not the tap has not been used for 72 hours? Waste of ... water at least!

Quoting Deming: a bad system will defeat a good person. Always.

Lean Hospital author Mark Graban has published a selection of signs like these at bemorecareful.com

Palletje voorkomt crash

Mark Graban is auteur van Lean Hospitals. In juni verschijnt zijn nieuwe boek ‘healthcare kaizen’. Het eerste hoofdstuk van dat boek publiceerde Mark al op HC Kaizen. Ik ben onder de indruk hoe juist hele kleine verbeteringen indrukwekkende resultaten voor patiënten op kunnen leveren. Mark beschrijft bijvoorbeeld hoe ouders, al bellenblazend, hun kinderen rustig een echo-onderzoek kunnen laten ondergaan. Een voorbeeld van een probleem en aansluitende kaizen op mijn eigen afdeling publiceerde ik eerder als gastbericht op Mark Graban’s Leanblog.Kaizen: 'Kai' staat voor 'verandering' en 'Zen' staat voor 'goed'. Goede verandering dus. In het Engels wordt het vaak vertaald als 'continu verbeteren', soms ook wel als 'kleine stapjes richting het goede'. (Bron: Lean denken in de zorg)

De 72 jarige meneer van Ingen werd bestraald in het bekkengebied. Het was een grote, bijzonder lange man die zijn leven lang in de Rotterdamse haven had gewerkt. De bestralingsserie zou maar liefst 30 dagen duren. Hij was er niet gerust op. Iedere dag tien minuten op een tafel liggen terwijl onzichtbare straling zijn lichaam binnen drong. Die eerste bestraling had hij een tabletje gekregen om rustig te blijven.

Omdat meneer van Ingen ruim twee meter lang was moest de steun voor zijn armen iets boven de tafel uit worden geschoven. Bovendien moest de tafel worden uitgedraaid om de straling onder de beste hoe en de beste afstand toe te dienen. Voor de radiotherapeutisch laboranten die meneer van Ingen positioneerden en het toestel bedienden was het een minder gebruikelijke opstelling.



Versneller met tafel en armsteun

Vanuit de bedieningsruimte dienden de laboranten het eerste veld toe. Om naar het volgende veld te gaan draaide de gantry, de kop van het bestralingstoestel, tegen de klok in naar de volgende positie. De verlengde armsteun bleek echter in de weg te zitten. De gantry crashte met zo’n kracht tegen de steun dat de tafel van carbonfiber, waar meneer van Ingen op lag, brak! Meneer van Ingen en de laboranten waren geschokt. Hoe had dit kunnen gebeuren? De eerste aandacht ging natuurlijk uit naar de geschrokken patiënt zelf. Hij werd opgevangen en bleek tot grote opluchting geen andere gevolgen van het ongeluk te hebben gehad dan de enorme schrik.

Healthcare Kaizen: To 'catch' a crash

Op Mark Graban's Leanblog schreef ik als gast een bericht. Aanleiding is het in juni te verschijnen boek van zijn hand Healthcare Kaizen. Een eerste hoofdstuk is al beschikbaar via http://www.hckaizen.com/. Voor mij komt hierin de essentie van de 'kleine dingen die het doen' samen. Een recente Kaizen op onze afdeling was voor mij aanleiding om deze met Mark te delen. Over hoe een elegante oplossing maar een paar Euro hoeft te kosten en voor het team smaakt naar meer.... Vind de post via deze link.

Verrassingen in een verbeterweek (1)

De ambitieuze doelstelling om de doorlooptijd voor een groep patiënten met maar liefst 60% terug te brengen wordt uitgevoerd door een verbeterteam waarin alle disciplines van de afdeling Radiotherapie vertegenwoordigd zijn: dokters, assistenten, administratief personeel, laboranten, managers, kwaliteitsadviseurs, fysici en secretaresses.

Na omarming van de lean principes door het management van de afdeling is gekozen om voor een grote, relatief eenvoudige patiëntengroep te focussen op verkorting van de doorlooptijd. De focus op doorlooptijd wordt gezien als hefboom om kwaliteit te verbeteren en kosten te reduceren. Want verspillingen moeten dan wel uit het proces worden ‘gedrukt’. En minder verspillingen biedt ruimte voor de behandeling van meer patiënten. Met vrijwel gelijk blijvende kosten. Gestart is met de doelstelling om de doorlooptijd van aanmelding tot start bestraling voor prostaatpatiënten terug te brengen van 26 naar 10 dagen.

Een van de eerste activiteiten van het team is het in kaart brengen van het huidige proces. Daarvoor wordt een zogenaamde Value Stream Map gebruikt. Deelnemers lopen de route van de patiënt langs de verschillende werkplekken en kijken, vanuit de ogen van de patiënt, wat er daadwerkelijk gebeurt. Ze bevragen hun collega’s uitgebreid en brengen deze informatie samen in post-its op een groot bruin papier. Deze techniek wordt door anderen uitgebreid beschreven.

In deze post gaat het dan ook niet zozeer om de gebruikte lean techniek maar om de verrassende resultaten die met behulp van deze techniek kunnen worden bereikt. Voor het krijgen van zicht op de feiten in plaats van meningen, inzicht in eigen en andermans werk (vanuit het perspectief van waarde en verspilling) en heft positieve effect op de team- en veranderdynamiek.

Brownpaper met post-its

Twee jaar geleden analyseerde ik mijn eerste waardestroom in vrijwel hetzelfde proces. Zelfstandig liep ik, met een blocnote, de route van de patiënt (en, als de patiënt er zelf niet was, de route van zijn gegevens). De inzichten en gemeten resultaten die ik toen kreeg waren niet heel anders dan de inzichten die we nu, tijdens de gezamenlijke verbeterweek (5 dagen in 2 maanden), op doen. Het grote verschil is echter dat we gezamenlijk inzicht krijgen in activiteiten van collega’s die hun uiterste best doen om hun werkzaamheden voor patiënten zo goed en zo snel mogelijk te realiseren. Maar vooral met wat voor problemen ze voortdurend worden geconfronteerd. Het is ze bijna onmogelijk het werk in een keer goed te doen. Een leidinggevende sprak haar verbazing uit: “Als je kijkt hoe ingewikkeld het is en hoeveel problemen er zijn is het eigenlijk een klein wonder dat er nog zoveel wèl goed gaat”

Taken by surprise in a Rapid Process Improvement Week (1)

The ambitious goal to cut lead-time for a group of patients by as much as 60% is being handled by an improvement team in which all departments of Radiation Oncology are represented: doctors, trainees, administrative workers, technicians, managers, quality consultants, physicists and secretaries.

One of the first activities of the team is mapping the current process. We use a so called Value Stream Map. The whole team literally walks the route of the patient through the various workstations and, from a  patient’s perspective, start seeing what is actually happening. They question their colleagues and bring all this information forward on post-its which are then put on a large brown paper. This technique has been described by others in detail.

After lean principles were being adopted by the departments’ management a large, relatively easy-to-handle group of patients was chosen cut lead time. The focus on short lead times is considered to conduct as leverage to improve quality and reduce costs. Because wastes in the process must then be "squeezed out". Less waste frees up space to treat more patients. With virtually the same cost.

This project was therefore launched with the objective to cut lead time from application to start of radiation for patients with prostate carcinoma from 25 to 10 days.

Brown paper with post-its

This post therefore is not as much about the lean technique being used but it’s more about the surprising results which can be achieved using value stream mapping. It provides all participants with insight into the facts rather than opinions, insight into ones’ own work and that of others (from the perspective of value and waste). Through that process of fact finding it has a tremendous positive effect on team dynamics, cooperation and change.

Hypothese getest? Lessen en resultaten van een dagstart

For English version click here

 In januari van dit jaar startte de laborantensector Radiotherapie met een dagstart. We waren daartoe geïnspireerd door onze lean uitwisseling met Akzo Nobel. Doel was om de problemen in processen te monitoren. Of beter: de afwijkingen ten opzichte van de verwachte uitkomst van het proces. Die afwijkingen, zo was onze gedachte, waren de symptomen van onderliggende oorzaken. Door onze verbeteractiviteiten op deze onderliggende oorzaken te richten, zouden we zichtbaar minder last hebben van de afwijkingen. Tot zover de hypothese. Er gingen van meet af aan twee dingen mis waardoor we niet meteen in staat waren de hypothese te testen.

Dagstart Radiotherapie

Geen copy paste

Voorbereiding: voordat patiënten bestraald kunnen worden, worden patiënten gezien door een radiotherapeut, wordt het doelgebied afgebeeld op een speciale planning CT en wordt een dosisplan gemaakt. Bovendien worden al die stappen minutieus gecontroleerd door artsen en fysici. Voor een patiënt behandeld kan worden is het ‘plan’ door zeker twintig handen gegaan.

De eerste les die we moesten leren was dat het simpelweg kopiëren van de dagstart die we bij Akzo Nobel hadden gezien ons niet de informatie opleverde die in ons proces de juiste informatie gaf. Waar de verstoringen bij Akzo vooral te maken hadden met de beschikbaarheid van machines bleken de verstoringen bij Radiotherapie vooral te liggen bij het te laat uitvoeren van een processtap in de voorbereiding. Daardoor komt de startdatum waarop patiënten hun eerste bestralingsafspraak hebben in gevaar. Dat vinden patiënten, maar ook de medewerkers van de afdeling, één van de meest ongewenste situaties om mee geconfronteerd te worden. Onze mensen doen er dus ook alles aan om patiënten desondanks op tijd te laten starten. Dat leidt tot het zoeken naar (en organiseren van) omwegen, sluiproutes en haastwerk. We leerden in een aantal weken onze focus te verleggen van machinecapaciteit naar tijdigheid.

Hypothesis tested? Lessons and results from a daily ops meeting

Ook beschikbaar in het Nederlands. Klik hier

In January the RTT section of Radiation Oncology started having daily ops meetings. We were so inspired by our lean exchange with Akzo Nobel. The aim was to identify problems through process monitoring. Or better: monitoring deviations from the expected outcome of the process. These deviations, so we thought, were symptoms of underlying causes. If our improvement activities to address these underlying causes were successful, we would see less deviations from expected process outcomes. Such was our hypothesis. Two things went wrong from the outset, however, so we were not able to test our hypothesis right away.

No copy paste
The first lesson we learned was that simply copying the ops meeting we had seen at Akzo Nobel generated information which did not tell us anything about our own process. Deviations at Akzo were mainly caused by operational availability of machines. In radiation oncology deviations are in the timely execution of a process step in the pre-treatment process (right first time – on time). This puts the starting date of radiation treatment at jeopardy. Both to patients as to our staff any delay to starting patient treatment is deemed as highly undesirable. We will do almost anything to make that target date. This leads to searching for (and organizing) detours, shortcuts and rush jobs. So within the first few weeks of our ops meeting we changed focus form capacity to throughput time.

Lean Studiereis Seattle: voorkomen van verspillinggastblog Wouter van Ewijk, psychiater en lid RvB van het VUmc

Begin deze maand nam ik deel aan een studiereis ‘Lean in de Zorg’ naar Seattle. Met een groep reisgenoten van de meest diverse pluimage: een chirurg, bestuurders en directeuren, een medisch microbioloog, unithoofden, een controller. Een zorgverzekeraar, programmamanagers, een cardioloog en nog anderen. De reis bracht ons niet alleen naar de Lean Healthcare Summit maar ook naar verschillende bedrijven en een lean ziekenhuis. Een van de deelnemers aan de reis is Wouter van Ewijk, psychiater en lid van de Raad van Bestuur van het VUmc. Voor het blad de Psychiater schreef hij de volgende column die in deze weblog mag worden overgenomen.  

Voorkomen van verspilling 

Wouter van Ewijk

Begin juni was ik aanwezig bij een congres in Seattle over Lean manufacturing, een methode van denken en doen, en werken, die afkomstig is van de Japanse autofabrikant Toyota. Lean is een managementfilosofie die erop gericht is om verspillingen en dus factoren, die geen toegevoegde waarde leveren, te elimineren. De kern van de zaak is dat de kwaliteit van het product omhoog gaat en de kosten omlaag, en dat het leidt tot een grotere tevredenheid van de klanten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acht verschillende soorten (domeinen) van verspilling: defecten, overproductie, transport, wachten, opslag, bewegingen en verplaatsingen, meer doen dan nodig is,

Trots op bovengemiddelde patiëntvriendelijkheid Marjolein van Os

For English version click here

Op de Dag van de Zorg, 12 mei – de geboortedag van Florence Nightingale – wordt een gastblog verzorgd door Marjolein van Os. Marjolein is binnen de afdeling Radiotherapie coördinator van een laborantenteam dat patiënten voorbereidt en behandelt op een aantal lineaire versnellers en is senior researchlaborant. Daarnaast is zij bestuurslid/lid van het wetenschappelijke comité van de RT Laboranten binnen de Europese vakvereniging EORTC/ROG. Zij werkt sinds 1990 op de afdeling Radiotherapie.

Met Marjolein van Os bij een van de lineaire versnellers

In 2009 ging het roer om op de afdeling radiotherapie in het Erasmus MC. Het patiëntenaanbod bleef helaas maar stijgen, de afdeling zou gaan uitbreiden in de vorm van een dependance in

Proud of high scores in patient centeredness Marjolein van Os

Ook beschikbaar in het Nederlands. Klik hier

On International Nurses Day, May 12^th - the birthday of Florence Nightingale – a guest post is provided by Marjolein van Os. Marjolein is team leader of a team of technicians, preparing and treating patients on some of our linear accelerators and is a senior research technician. She is also a board member / member of the Scientific Committee of the RTT-section within the European union EORTC / ROG. She has worked in Erasmus MC - Daniel den Hoed Radiation Oncology since 1990.

Lean in de zorg: veranderingen op de GembaGemba: waar het werk daadwerkelijk wordt uitgevoerd

For English version click here

In onderstaand verhaal worden een aantal praktische lean tools ingezet. Maar op een manier die ook voor diegenen met minder lean bagage leesbaar is. Aan bod komen het A3 denken, de work breakdownsheet, verspillingen en tegenmaatregelen. Maar het is vooral een verhaal over hoe deze tools hebben bijgedragen aan een veranderkundig proces. Aan het doorbreken van weerstand. En hoe management, door de juiste toepassing van de tools, een diepgaand inzicht heeft gekregen in de situatie van zorgprofessionals

Lean in health care: changes on the GembaGemba: where the work is actually being carried out

Ook beschikbaar in het Nederlands. Klik hier

In the following story, a number of practical lean tools are being used. But in such a way that even those with less lean insights can understand this post. Addressed are problem solving (A3 thinking), the work breakdown sheet, waste and countermeasures. But it is primarily a story about how these tools have contributed to a thoughtprocess of change. About breaking resistance to change. And how management, through the proper application of tools, has gained profound understanding of the work being done by health professionals.

Zorg - Als je weet hoe het ook kan

Van bevriend lean denker en auteur van “Lean Hospitals” kreeg ik toestemming zijn blog van deze week te vertalen en over te nemen op lean lief en leuk. De originele versie van deze blog staat op www.leanblog.org.
Uit deze blog wordt eens te meer duidelijk dat zorg die niet lean is ingericht patiënten kost.

Het wordt moeilijker verspillingen te accepteren als je weet hoe het ook kan

Mark Graban

Door  Mark Graban op 20 april 2011.

Ik heb net mijn huisarts ‘ontslagen’. Gelukkig hoef ik niet vaak naar de dokter maar de laatste paar keer kon ik telkens pas meer dan een uur na de afgesproken tijd naar binnen (wachtend in een minuscule, raamloze wachtkamer)

Ik had hier al eens met de assistent over gesproken. Tijdens mijn laatste bezoek heb ik geklaagd dat ik telkens zo lang moest wachten en dat het voelde dat er geen rekening met mij gehouden werd. De assistent werd vrij onbeleefd en gaf aan dat er wel rekening met me gehouden werd en dat ik zo’n conclusie niet mocht trekken. Maar voor mij werd duidelijk dat ze meer waarde hechtten aan de tijd van de dokter dan aan de wachttijd voor patiënten. Het was een heel gebruikelijk voorval. Een zich herhalend patroon. Niet zozeer dat er die dag iets verkeerd ging waardoor de wachttijd opliep – het was een systematisch probleem.

Samenwerking met ProcesverbeterenWorking with Businessimprovement.eu

As from today this blog joined up with www.businessimprovement.eu
This blog aims to attribute to the balance between compassion and caring for patients and lean process improvements. A new post will be published next week.

Vanaf vandaag werkt leanliefenleuk samen met www.procesverbeteren.nl
Op deze site staat, naast industriële toepassingen, een aantal bijzonder goed gedocumenteerde case-beschrijvingen van 'Lean in de Zorg'. Lees deze casestudies hier. Deze blog hoopt er toe bij te dragen compassie voor patiënten en lean processen goed te balanceren. Een nieuwe update verschijnt volgende week.

Lean en lief: compassie in de waardestroom

For English please click here

Een van de belangrijkste pijlers onder de missie van ons ziekenhuis is ‘patiënt prominent’. Een indrukwekkende campagne en veel topdown inspanning om medewerkers met die gedachte te doordringen. Hoe geef je aan zo’n thema vorm op een afdeling waar we hard aan het werk zijn om, met toepassing van lean-principes, te werken aan onze doelmatigheid? In een eerdere blog schreef ik over de theorie van het Zorgkompas. Maar hoe zet je een campagne en theorieën om in praktijk?

De afgelopen weken heb ik de meest hartverwarmende maar ook hartverscheurende verhalen van en over patiënten mogen horen. Over kleine fouten met grote gevolgen. Over het verschil tussen het behandelen van een casus en het behandelen van een (mede)mens. Ieder verhaal met een eigen invalshoek. Een eigen symboliek. Als professionals in de zorg hebben we die verhalen hard nodig. Want als we, bijvoorbeeld, praten over het aantal extra beddagen per jaar door lijninfecties zijn we niet meer in staat het verhaal van de patiënt achter de

Lean and caring: Compassion in the valuestream

Voor Nederlands klik hier

One of the main pillars of our hospitals' mission is patientcentred care. An impressive campaign and many top-down efforts are being put in place to 'penetrate' workers minds with that thought. How does one apply patientcentred care in a department where we are hard at work applying lean principles, working to increase our effectiveness and efficiency? In an earlier blog I wrote about the theory of the Care compass. But how to turn your theories to a campaign and in practice?

Over the past few weeks I have heard the most heartwarming but also heartbreaking stories from and about patients. About small mistakes with serious consequences. About the difference between the treatment of a case and the handling of a person. Each story with a particular angle or insight. Its own symbolism. As professionals in care we need to hear those stories desperately. Because if we, i.e, talk about the number of additional beddays per year by line infections we are no able to understand what that infection has effectively meant for that patient.We need to untangle those stories from statistics! Stories are needed to get to know the patient behind the numbers and the person behind the case.

Work or nervous breakdownsheet?

In ieder geval leverde de workshop Minder Druk Beter Stralen, tijdens de Lean Summit afgelopen week, een mooie cartoon op naar aanleiding van mijn verhaal over de lean-tool: Work breakdownsheet. Binnenkort volgt meer. Ook over het bijzonder bezoek van Lean sensei en Toyota veteraan Marek Piatkowski.

The "Less burden, Better treatment"workshop at the Lean Summit, last week, was 'awarded' with this cartoon because of my story on using the lean tool: work breakdown sheet. An update on my presentation will follow. And I will share lessons learned form the unexpected and memorable visit Lean sensei and Toyota veteran Marek Piatkowski brought to our department.

Go see, ask why, show respect

Also available in Dutch

For years lean principles have been going through the back of my mind. Every once and again I would come upon a Lean tool and use it. Eliminate a waste of some kind. Since I have set out far more consistently on my lean journey, some two years ago, I have found out about some very fundamental values which I have become passionate about to spread.

Guilt instead of improvement

I truly believe no one gets up in the morning to make a mess of his or her business day. Deming (our PDCA-founding father) said: a bad system will defeat a good person every time. Apart from the one off exception I do believe that is ever so true. When thing go wrong I therefore consciously only try to ask WHY as opposed to WHO (unless I need to find out who to ask WHY). I have found that that is quite a fundamental change in healthcare.

Samenvatting/Summary

A summary of my blog in a 'Wordl'