Mark Graban is auteur van Lean Hospitals. In juni verschijnt zijn nieuwe boek ‘healthcare kaizen’. Het eerste hoofdstuk van dat boek publiceerde Mark al op HC Kaizen. Ik ben onder de indruk hoe juist hele kleine verbeteringen indrukwekkende resultaten voor patiënten op kunnen leveren. Mark beschrijft bijvoorbeeld hoe ouders, al bellenblazend, hun kinderen rustig een echo-onderzoek kunnen laten ondergaan. Een voorbeeld van een probleem en aansluitende kaizen op mijn eigen afdeling publiceerde ik eerder als gastbericht op Mark Graban’s Leanblog.Kaizen: 'Kai' staat voor 'verandering' en 'Zen' staat voor 'goed'. Goede verandering dus. In het Engels wordt het vaak vertaald als 'continu verbeteren', soms ook wel als 'kleine stapjes richting het goede'. (Bron: Lean denken in de zorg)
De 72 jarige meneer van Ingen werd bestraald in het bekkengebied. Het was een grote, bijzonder lange man die zijn leven lang in de Rotterdamse haven had gewerkt. De bestralingsserie zou maar liefst 30 dagen duren. Hij was er niet gerust op. Iedere dag tien minuten op een tafel liggen terwijl onzichtbare straling zijn lichaam binnen drong. Die eerste bestraling had hij een tabletje gekregen om rustig te blijven.
Omdat meneer van Ingen ruim twee meter lang was moest de steun voor zijn armen iets boven de tafel uit worden geschoven. Bovendien moest de tafel worden uitgedraaid om de straling onder de beste hoe en de beste afstand toe te dienen. Voor de radiotherapeutisch laboranten die meneer van Ingen positioneerden en het toestel bedienden was het een minder gebruikelijke opstelling.
 |
| Versneller met tafel en armsteun |
Vanuit de bedieningsruimte dienden de laboranten het eerste veld toe. Om naar het volgende veld te gaan draaide de gantry, de kop van het bestralingstoestel, tegen de klok in naar de volgende positie. De verlengde armsteun bleek echter in de weg te zitten. De gantry crashte met zo’n kracht tegen de steun dat de tafel van carbonfiber, waar meneer van Ingen op lag, brak! Meneer van Ingen en de laboranten waren geschokt. Hoe had dit kunnen gebeuren? De eerste aandacht ging natuurlijk uit naar de geschrokken patiënt zelf. Hij werd opgevangen en bleek tot grote opluchting geen andere gevolgen van het ongeluk te hebben gehad dan de enorme schrik.
